Operadora de saúde deve custear redução de mamas de paciente

A 2ª câmara Cível do TJ/MS confirmou determinação à operadora de saúde para custear procedimento cirúrgico de mastoplastia redutora de paciente que sofre dor crônica nas costas. Por maioria, o colegiado entendeu que tal cirurgia não ostenta caráter estético.

A operadora de saúde interpôs recurso diante da decisão de 1º grau que a condenou a autorizar a cobertura total da cirurgia de correção de hipertrofia mamária na autora, bem como ao pagamento de indenização por danos morais em R$ 4 mil. De acordo com a empresa, há parecer da ANS que confirma a não cobertura do procedimento pleiteado.

Ao analisar o caso, o desembargador Nélio Stábile, relator, deu provimento ao recurso para julgar o pedido da paciente improcedente. Para ele, ainda que o médico que atenda à paciente tenha prescrito cirurgia que julgue necessário e ou mais adequado ao tratamento, a operadora não está obrigada a seu fornecimento, exatamente porque aquele procedimento não está abarcado pela lista de procedimento que o plano de saúde aderido pela autora fornece.

No entanto, o relator ficou vencido.

A divergência foi aberta pelo desembargador Julizar Barbosa Trindade. Para ele, tal procedimento não ostenta caráter estético. O desembargador considerou que a negativa da operadora foi abusiva, pois apenas argumentou que a cirurgia não tem cobertura, sem indicar qual seria o tratamento adequado para a doença ou perito especializado para uma avaliação.

Para o magistrado, a hipossuficiência da autora é patente, uma vez que não participa da elaboração das cláusulas e não tem a opção de discordar daquelas que restringem seus direitos, além de não possuir conhecimento técnico-profissional acerca da elaboração do contrato.

O relator somente deu provimento ao pedido pela exclusão dos danos morais, por não se constatar a ocorrência de ato ilícito capaz de atingir moralmente a apelada. Voto foi seguido pelos desembargadores Fernando Mauro Moreira Marinho, Marco André Nogueira Hanson e Eduardo Machado Rocha.

Os advogados Douglas Patrick Hammarstrom, Romulo Almeida Carneiro e Edgar Amador Gonçalves Fernandes, do escritório Carneiro, Fernandes e Hammarstrom Advogados atuaram no caso.

Veja a decisão.