Em todos os cantos do nosso país, milhares de brasileiros lutam contra algum tipo de câncer. Além de cirurgia, quimioterapia e radioterapia, podem ser necessários medicamentos específicos para o tratamento, às vezes, importados ou muito caros.
O problema é que as operadoras de planos de saúde se recusam a cobrir esses remédios para seus segurados.
Contudo, o consumidor não está desprotegido. Isso porque, a Justiça tem sido enfática sobre o assunto, dando vitória aos pacientes que exigiram o custeio dos medicamentos. Portanto, não há mais como negar! As operadoras devem proporcionar o que for necessário para melhorar o estado de saúde do segurado.
Médico decide se remédio é adequado ou não ao tratamento
Os tribunais têm sido unânimes, determinando o custeio do medicamento Temodal, indicado para alguns tipos de tumor no cérebro e melanoma metastático. A fundamentação é de que, quem deve decidir sobre a adequação entre a enfermidade do paciente e as indicações da bula é o médico e não a operadora.
Há casos de negativa do fornecimento do Temodal e do Avastin por parte das operadoras sob a alegação de que, entre as indicações de tratamento desses remédios na bula, não constava o tipo de câncer daquele paciente. Nesse caso, a operadora, também foi derrotada e obrigada a custear o tratamento.
Vale destacar que o uso de medicamentos para situações não previstas na bula, registradas na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), é conhecido como off label.
Em São Paulo, duas súmulas do Tribunal de Justiça local já tratam deste tema. A Súmula 102 do TJ/SP estabelece que havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A Súmula 95 estabelece que havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento.
STJ reconheceu direitos desses pacientes
E o Superior Tribunal de Justiça (STJ) também já se posicionou favoravelmente aos pacientes, inclusive recentemente, decidindo pelo fornecimento da substância. No recurso, a empresa alegou que o Temodal se enquadrava como tratamento experimental, vedado pela Lei dos Planos de Saúde e por resoluções da ANS.
Mas não são apenas as operadoras que estão sendo obrigadas a reconhecer o direito dos pacientes em situações como essas. Em 2015, um cidadão de Santa Catarina, usuário do Sistema Único de Saúde (SUS), processou os governos Estadual e Federal por não fornecerem o Temodal para o seu tratamento. O paciente tinha astrocitoma (tumor maligno) progressivo, com risco de morte.
O caso também chegou ao STJ, que reconheceu, com base em perícia médica judicial, que o medicamento requerido seria a melhor opção terapêutica para aquele paciente.
Consumidor pode e deve exigir custeio
Decisões como essas demonstram que os pacientes ou seus familiares podem e devem lutar por seus direitos, seja contra a operadora ou contra os governos estaduais, em caso de negativa de cobertura.
A jurisprudência sobre o tema já está bem clara. É curioso, inclusive, que as operadoras, muitas vezes, aceitem arcar com os custos de exames, internação, cirurgias e outros procedimentos, mas se neguem a pagar pelos medicamentos.
Muitas vezes, o estado de saúde do paciente pede urgência no tratamento. Sendo assim, uma liminar judicial pode ser o caminho.
De qualquer modo, procure os canais extrajudiciais para tentar resolver o problema, como a ouvidoria do plano de saúde. Paralelamente a isso, é importante fazer uma reclamação na ANS.
Lembre-se ainda que nosso Serviço de Defesa do Consumidor está sempre à sua disposição.